医療安全管理指針

第1条　医療安全管理に関する基本的な考え方

医療提供にあたり、医療事故の発生を未然に防ぐことが原則であり、どんな些細なことであっても、患者様に損害を与えてはならない。　安全な医療サービスを提供するために、ヒューマンエラーが起こりうることを前提に個人とチーム全体でチェック機能を強化し、エラーを誘発しない環境、エラーを医療事故に発展させないシステムを組織全体で整備する。
また、患者様との信頼関係を強化し、患者様と職員との対等な関係を基盤とする「患者様中心の医療」「患者様の利益を最優先に考える医療」の実現を図る。

医療事故（インシデント等含む）が発生した場合は、救命措置を最優先するとともに、個人の責任を追及する目的ではなく、事故の正確な情報を収集し、適正に分析し、対策を講じて再発を防止することに努める。更に、医療安全に関する教育･研修を全職員に対し、積極的に行う。

第2条　用語の定義

(1)医療事故（ミス）
医療に関わる場所で、医療の全過程において発生する全ての人身事故で、以下の場合を含む。尚、医療従事者の過誤、過失の有無を問わない。

死亡、生命の危機、症状の悪化等の身体的被害および苦痛、不安等の精神的被害が生じた場合。
患者様が廊下で転倒し、負傷した事例のように、医療行為とは直接関係しない場合。
患者様についてだけでなく、医療従事者に被害が生じた場合。
(2)医療過誤
医療事故の一類型であって、医療従事者が、医療の遂行において、基本的施行方法･注意事項に違反して患者様に被害を発生させた行為。

(3)インシデント（ヒヤリ･ハット）
患者様に被害をおよぼすことはなかったが、日常診療の現場で‘ヒヤリ’としたり、‘ハット’した経験を有する事例。具体的には、

ある医療行為が、患者様には実施されなかったが、仮に実施されたとすれば、何らかの被害が予想される場合。
ある医療行為が、患者様には実施されたが、結果的には被害がなく、またその後の観察も不要であった場合。
等を指す。

(4)クレーム
本来は、医療事故とは異なるもので、医療従事者側に過失･落ち度がないにも関わらず、患者様から苦情等が発生した場合を指す。

第3条　マニュアルの作成
マニュアルは、原則として医療事故防止の為の院内組織体制の確立･院内管理体制の強化･具体的方策の推進･医療事故発生時の対応を構成内容とするものとし、関係部署の協議に基づき作成する。

第4条　医療事故防止のための院内組織体制の確立

(1)医療安全管理委員会の設置
(2)院内感染対策委員会の設置
(3)医療事故報告制度の導入と運用
医療事故報告制度の導入
インシデント、クレーム等の報告は、「ヒヤリ･ハット報告書」に記載し、所属長を経由して医療安全管理委員会に提出する。医療事故の報告は、「医療事故報告書」に記載し、院長に提出する。
書類の保管機関
「ヒヤリ･ハット報告書」は1年間、「医療事故報告書」は5年間、それぞれの報告書の記載日の翌日から起算して当該期間医事課にて保管する。
事例集の作成
医療安全管理委員会は、報告事例を分析し、医療事故の防止を図るため、事例集を作成する。尚、事例集は、関係職員への周知を徹底する。

第5条　医療事故防止のための院内管理体制の強化

(1)診療録等の記載
診療録は、医療に携わるチーム全体にとって重要な情報源であり、社会的にも公的な書類である。十分な配慮をし、分かりやすく、正確かつ丁寧に記載する。

(2)医療機器の管理体制
医療機器･器具に携わる職員は、その機器･器具の使用方法を十分に理解し、誤作動を避ける。また、医療機器･器具の使用時の注意事項も熟知し、事故等の発生を防止する。初めて医療機器を操作する者に対しては、必ず事前教育･研修を行う。

(3)医薬品等の管理体制
医薬品の品質管理
品質の劣化の原因となる温度･光･衝撃･微生物等に留意し、特に温度管理や遮光管理が既定されている医薬品は、その条件を備えた場所に保管する。
医薬品の整理と保管
薬品は、注射剤とそれ以外に大別し、個々の医薬品はその中で劇薬･普通薬に区分する。規制医薬品は、金庫等に保管して常時施錠する。同一医薬品の在庫品がある場合は、先に購入したものから使用していき、使用期限に留意して使用する。

第6条　医療事故防止のための具体的方策の推進

医療事故防止のため、医療安全管理委員会等において、各部署についての具体的な注意事項を定める事故防止の要点と対策を作成し、関係職員に周知徹底を図る。

第7条　医療事故発生時の対応

(1)初動体制
医療事故が発生した際には、救急処置を行う。
ショックや心停止に直ちに対応できる体制を整備する。
(2)医療事故の報告
医療事故が発生した場合は、関係者は直ちに院長に届け出る。院長は、医療事故が発生したことを承知した場合、直ちに関係者に医療事故の報告書の提出を求める。
報告は、「医療事故報告書」により行う。ただし、緊急を要する場合は、直ちに口頭で報告し、事後速やかに「医療事故報告書」を作成する。
(3)患者様･ご家族様への対応
患者様に対しては、誠心誠意治療に専念するとともに、患者様およびご家族様に対しては、誠意をもって事故の説明等を行う。
患者様およびご家族様に対する事故の説明等は、原則として院長が対応し、状況に応じ、事故を起こした職員が同席する。
(4)事実経過の記録
院長は、患者様の状況、処置の方法、患者様およびご家族様への説明内容等を診療録等に詳細に記載する。
記録に当たっては、以下の事項に留意する。
・初期対応が終了次第、速やかに記載する。
・事故の種類、患者様の状況に応じ、出来る限り経時的に記載を行う。
・想像や憶測に基づく記載を行わず、事実を客観的かつ正確に記載する。
(5)医療事故再発防止のための取組み
医療安全管理委員会は、「医療事故報告書」に基づき、事故の原因分析を行い、再発防止のための手立てを検討する。
事故防止対策については、医療安全管理委員会から早急に職員への周知徹底を図る。

第8条　職員研修

職員研修は医療安全管理のための基本的考え方および具体的方策について職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。　研修は、年2回開催する（外部開催含む）。また、職員の新規採用時など、必要に応じて随時開催する。研修を行ったときは、その日時･出席者･研修項目を記録し、2年間保管する。

第9条　医療職員と患者様との情報共有に関する基本方針

当該指針は、受付に保管し、患者様が閲覧できるようにする。指針に対する問い合わせには、医療安全管理委員が対応する。　病状や治療方針等に関する患者様からの相談については、誠実に対応し、必要に応じて担当医等に内容を報告する。

第10条　医療安全管理に関する指針の見直しおよび周知

本指針は、必要に応じて改正するとともに、研修などを通じて職員に周知する。